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原發性腎小球疾病_注射藥聯合應用手

時間:2021-04-15 理論教育 聯系我們

原發性腎小球疾病_注射藥聯合應用手

原發性腎小球疾病包括急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、IgA腎病,是一組不同的疾病。其發病過程主要侵犯腎小球,腎小球損害引起腎小球毛細血管通透性的改變,導致不同程度的蛋白尿、血尿和白細胞尿。如病情嚴重,還可引起少尿癥。目前治療較為困難,尚無特殊治療方法。

一、急性腎小球腎炎

(一)疾病特點

急性腎小球腎炎是臨床常見的一種腎小球疾病類型。多發生于兒童、青少年,男性多于女性。在上呼吸道感染或皮膚感染1~3周后發病。

【臨床表現】 起病急,出現血尿、水腫、高血壓,甚至少尿,少數可發生急性腎衰竭。約40%的病人有肉眼血尿,尿蛋白陽性;少數病人可呈大量蛋白尿,尿沉渣中見白細胞,常見有管型如顆粒管型,紅細胞管型等。血壓呈輕、中度升高。少數血尿素氮、肌酐升高。免疫學檢查顯示血清補體及總補體下降,部分患者循環免疫復合物及血清球蛋白陽性。本病常發生在感染之后,最常見的致病菌鏈球菌,其他細菌、病毒及寄生蟲感染也可致病。

【治療要點】 急性腎小球腎炎的治療以休息及對癥治療為主,防治感染及致死性并發癥,急性腎衰竭時應進行透析。本病為自限性疾病,一般不宜應用糖皮質激素及細胞毒藥物。

(二)聯合用藥

利尿藥、抗生素、降壓藥聯合應用治療急性腎小球腎炎

【組方】 氫氯噻嗪 12.5~25mg(或呋塞米20~40mg)

     青霉素80萬~320萬U肌注或240萬~2 000萬U靜脈滴注

     降血壓藥依具體情況而定

【用法】 氫氯噻嗪每次12.5~25mg,每日2~3次,口服;效果不佳時可改用呋塞米,每次20~40mg,口服,每日2~3次或將20~100mg溶于20ml生理鹽水靜脈注射,每日1~2次;如血鉀偏低,可加用保鉀利尿藥如螺內酯(安體舒通)每次20mg,每日2~4次或氨苯蝶啶每次50~100mg,每日3次。青霉素80萬~320萬U肌注或240萬~2 000萬U靜脈滴注,療程為2周或直至痊愈。降壓藥依據患者不同情況而定。

【作用機制】 急性腎小球腎炎患者大多有程度不同的水腫,一般輕度水腫無須治療,經限制鈉鹽及水的攝入和臥床休息即可消退。如經控制水、鹽攝入后水腫仍明顯者,應加用利尿藥。首選噻嗪類利尿藥如氫氯噻嗪,它作用溫和持久,主要抑制遠曲小管近端Na-Cl-共同轉運體,抑制NaCl再吸收,增加NaCl和水的排出,以減輕水腫。如氫氯噻嗪利尿效果不佳,可改用高效利尿藥(襻利尿藥),如呋塞米(又稱速尿、呋喃苯胺酸),其作用于髓襻升支粗段的皮質部和髓質部,抑制Na-K-2Cl-共同轉運體,從而直接減少Na、K和Cl-的重吸收,并間接影響Mg2+、Ca2+的重吸收,降低腎臟的稀釋功能;同時,降低髓質間隙滲透壓,降低腎臟的濃縮功能,這兩種作用,使其利尿作用非常強大,對嚴重水腫或頑固性水腫作用較好。如患者血鉀偏低,可加用保鉀利尿藥如螺內酯或氨苯蝶啶,螺內酯的化學結構與醛固酮相似,是醛固酮的競爭性拮抗藥,競爭遠曲小管與集合管細胞質內的醛固酮受體,干擾醛固酮調節的K-Na交換過程,使Na、Cl-排出增多,K的排出減少,從而起到保鉀排鈉的作用,氨苯蝶啶作用于遠曲小管末端和集合管,阻滯鈉通道而減少對Na的再吸收,又因Na的減少使管腔的負電位降低,使K分泌的驅動力下降,產生了排鈉保鉀的利尿作用,但是保鉀利尿藥作用較弱,很少單獨應用,通常是和其他的高、中效利尿藥聯合應用,防止發生低血鉀。

急性腎小球腎炎屬于免疫性疾病,并非由病原菌直接感染腎臟造成,而是病原菌入侵機體其他部位引起的一種免疫反應性疾病,最常見的致病菌是鏈球菌,其他細菌、病毒及寄生蟲感染也可致病。因此對急性腎小球腎炎患者抗感染治療是非常必要的。控制感染可選用青霉素類、頭孢菌素類抗生素,如青霉素、頭孢拉定等;青霉素過敏者可應用大環內酯類抗生素,如紅霉素、羅紅霉素等,也可應用喹諾酮類如環丙沙星等藥物。青霉素作用于青霉素結合蛋白,抑制細菌細胞壁合成,使菌體失去滲透屏障,細菌膨脹裂解死亡;同時青霉素還可加強細菌的自溶酶的活性,使細菌溶解。大環內酯類藥物的作用機制是不可逆地結合到細菌核糖體50S亞基的靶位上,抑制細菌蛋白質合成。喹諾酮類藥物通過抑制DNA螺旋酶作用,阻礙DNA合成而導致細菌死亡。

腎小球腎炎的患者多數會有一過性的高血壓,高血壓可以增加心血管事件的發生率和病死率,同時也會加重對腎功能的損害,因此積極而穩步地控制血壓對于增加腎血流量,改善腎功能,預防心、腦并發癥也非常必要。常用噻嗪類利尿藥和(或)襻利尿藥,利尿后即可達到控制血壓的目的。必要時可用鈣通道阻滯藥(如氨氯地平)、β受體阻滯藥(如卡維地洛)擴張血管以增強降壓效果。由于急性腎炎時高血壓多與水鈉潴留、血容量增多有關,血漿腎素活性并不高,單獨應用血管緊張素轉化酶抑制藥意義并不大,但對于嚴重高血壓患者可與血管擴張藥和利尿藥合用。

【適應證】 適用于治療急性腎小球腎炎。

【禁忌證】 青霉素過敏者禁用。

不良反應及注意事項】 利尿藥長期或大量應用可引起水與電解質平衡失調,表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿中毒等;利尿藥可競爭抑制近曲小管尿酸的排泄,引起血尿酸增多,誘發痛風;襻利尿藥還具有耳毒性,應避免與其他有耳毒性的藥物合用。噻嗪類利尿藥可導致血糖高血脂,因此糖尿病、肥胖及高脂血癥患者慎用噻嗪類利尿藥。有文獻報道,患者應用呋塞米和氫氯噻嗪后出現典型的急性間質性腎炎,臨床表現為發熱、皮疹、關節痛等,并出現嗜酸性粒細胞尿,腎功能損害。利尿藥相關的急性間質性腎炎一旦確診應及時停用利尿藥,預后一般較好,是否使用糖皮質激素進行治療可根據病情決定。保鉀利尿藥的不良反應較少,偶有嗜睡、惡心及嘔吐等,長期應用可致高血鉀。螺內酯有性激素樣副作用,可引起男性女乳和性功能障礙;氨苯蝶啶可抑制二氫葉酸還原酶,導致葉酸缺乏;氨苯蝶啶在酸性尿中容易形成沉淀,導致腎小管內結晶形成甚至是梗阻性腎病,最終可導致急性腎衰竭,一旦出現腎衰竭應及時停藥,充分補液和堿化尿液,保持足夠尿量,嚴重者可暫行血液凈化治療,因此有肝腎功能損害的患者應避免使用氨苯蝶啶。

青霉素的毒性很低,最常見的不良反應是變態反應,包括藥疹、皮疹、溶血性貧血,嚴重者可致過敏性休克。過敏性休克的臨床癥狀主要包括循環衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。用藥者多在接觸藥物后立即發生,少數人可在數日后發生。為防止變態反應的發生,應詳細詢問病史、用藥史、藥物過敏史及家族過敏史;初次使用、用藥間隔3d以上或更換批號必須進行青霉素皮膚過敏試驗,反應陽性者禁用;皮試時必須做好搶救準備,因為少數患者在青霉素皮試時也能出現過敏性休克;一旦發生休克應立即皮下注射腎上腺素0.5~1.0mg,嚴重者須用腎上腺皮質激素和抗組胺藥,同時采用其他急救措施以防引起死亡。

鈣通道阻滯藥相對比較安全,但由于這類藥物作用廣泛,選擇性相對較低。不良反應與其鈣通道阻滯導致血管擴張、心悸抑制作用有關。其不良反應一般有:顏面潮紅、頭痛、眩暈、惡心、便秘等;嚴重不良反應有:低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯以及心功能抑制等。

二、急進性腎小球腎炎

(一)疾病特點

急進性腎小球腎炎起病類似急性腎小球腎炎,但其病情進展快,腎功能急驟惡化,可在數日、數周或數月內迅速發生少尿或無尿型急性腎衰竭。本病發病男性多于女性,以成年人居多。

【臨床表現】 約50%以上患者在發病前有上呼吸道感染史,臨床主要表現為急進性腎炎綜合征,即急性起病、尿少、水腫、高血壓、蛋白尿、血尿,進行性腎衰竭。本病進展快,預后較差,急性期病死率高。

【治療要點】 及早診斷、充分治療是提高患者生存率的關鍵。急性期治療以強化免疫治療為主,對血肌酐>530μmol/L者應盡早開始血液凈化治療,慢性期注意保護殘存腎功能。急性期的強化治療主要是糖皮質激素與免疫抑制藥物聯合應用。

(二)聯合用藥

甲潑尼龍、環磷酰胺聯合

【組方】 甲潑尼龍  0.5~1.0g

     環磷酰胺  2~3mg/(kg·d)

【用法】 甲潑尼龍:沖擊治療階段,每次0.5~1.0g,每日1次或隔日1次,靜脈滴注,3次為一療程,間歇3~5d可再用1~2個療程;沖擊間期及沖擊后:改為潑尼松口服,常用劑量為0.5~1.0mg/(kg· d)口服,2~3個月后逐漸減量。環磷酰胺注射液:2~3mg/(kg·d),累計量不超過6~8g。(www.ykbfwz.cn)

【作用機制】 糖皮質激素在腎臟疾病中的確切作用機制尚未完全清楚,目前認為與其抗炎、抗免疫作用有關。抗炎作用包括抑制炎癥蛋白、細胞因子、黏附分子的產生,促進炎性細胞的凋亡,從而降低血管壁通透性,抑制中性粒細胞對血管壁的黏附,穩定溶酶體膜,減少內毒素的產生;免疫抑制作用包括抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理,使淋巴細胞破壞和解體,導致血中淋巴細胞迅速減少,干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖等,對細胞免疫體液免疫均有抑制作用。除糖皮質激素外,腎臟疾病治療常需聯合其他免疫抑制藥。環磷酰胺(CTX)是較常用的免疫抑制藥。它主要通過對核酸復制的影響而發揮細胞毒作用,能選擇性抑制B淋巴細胞,大劑量也能抑制T淋巴細胞,還可抑制免疫母細胞,從而阻斷體液免疫和細胞免疫。環磷酰胺還有直接抗炎作用,還能抑制腎臟纖維化形成,有效地減少腎小球慢性硬化和萎縮,從而防止或延緩慢性腎衰竭的發生。

【適應證與療效】 適用于早期可逆的腎小球病變(即細胞性新月體)。療效較好,當腎小球病變變為不可逆(即大量纖維性新月體、腎小球硬化及間質纖維化)時,不應沖擊治療,否則適得其反。

【禁忌證】 環磷酰胺可引起胎兒畸形,因此孕婦禁用。

【不良反應及注意事項】 糖皮質激素的不良反應多,通常與劑量大小和療程長短呈正相關。常見的有類腎上腺皮質功能亢進綜合征,滿月臉、水牛背、向心性肥胖、血壓增高、低鉀血癥、血糖增高;誘發并加重感染;誘發和加劇胃十二指腸潰瘍,甚至造成消化道出血或穿孔;動脈硬化;骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延遲;抑制生長發育;精神興奮、失眠等。使用激素前應認真檢查排除患者是否有糖尿病、結核、嚴重精神病和癲、潰瘍病、高血壓等。對于糖皮質激素的應用,應權衡利弊,在個別患者,雖有糖皮質激素的禁忌證,但估計會獲得良好的療效,而不良反應較少;或患者病情嚴重,必須應用糖皮質激素挽救生命或重要臟器功能者,在對禁忌證作積極處理后,應考慮使用糖皮質激素。激素應用過程中一般要遵循“首始量足,減量要慢,維持要長”的治療原則,否則可能造成腎臟病的復發。對于激素治療反應不佳的患者,如有條件者應先做腎活檢以明確腎臟病的病理類型,確定治療方案。環磷酰胺的常見不良反應為消化系統反應,如惡心、嘔吐、胃腸道不適等,停藥后可消失;脫發;肝損傷,轉氨酶可升高,一般可應用保肝藥或停藥后癥狀可消失;可逆性骨髓抑制,多在用藥10~14d出現,但停藥2周后常可恢復;抑制免疫功能,可誘發感染;出血性膀胱炎;性功能障礙;誘發腫瘤。不宜在18:00后使用,避免引起出血性膀胱炎,用藥期間大量飲水可減輕膀胱毒性。

三、慢性腎小球腎炎

(一)疾病特點

慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)少數是由急性腎炎發展而來,多數起病時即屬慢性,與急性腎炎無關。其起始因素可為免疫介導性炎癥,非免疫非炎癥因素也占有一定地位。

【臨床表現】 本病病史常在1年以上,蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本表現,個體差異較大,可發生于任何年齡,但以中青年為主,男性多見。

【治療要點】 治療慢性腎炎應以防止或延緩腎功能減退為目的,限制食物中蛋白質及磷攝入量,低鹽飲食,控制高血壓,避免感染、勞累及服用腎毒性藥物等有害于腎的因素。慢性腎炎患者的藥物治療目的是控制血壓、消除水腫和蛋白尿,保護腎功能,延緩腎病進展。本處方應用了1種利尿藥,2種降壓藥。

(二)聯合用藥

氫氯噻嗪、依那普利、維拉帕米聯合

【組方】 氫氯噻嗪  25mg

     依那普利  10mg

     維拉帕米  40mg

【用法】 氫氯噻嗪每次25mg,每日3次,口服;依那普利每次10mg,每日1次,口服;維拉帕米每次40mg,每日3次,口服。

【作用機制】 利尿藥在慢性腎小球腎炎的藥物治療中占有重要地位,這是因為利尿藥不僅可以消除水腫,同時又具有協同降壓作用,是治療慢性腎炎必不可少的藥物。臨床首選噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,它作用溫和持久,主要抑制遠曲小管近端Na-Cl-共同轉運體,抑制NaCl再吸收,增加NaCl和水的排出;如氫氯噻嗪利尿效果不佳,可改用高效利尿藥(襻利尿藥),如呋塞米,每次20~40mg,每日2~3次,其作用于髓襻升支粗段的皮質部和髓質部,抑制Na-K-2Cl-共同轉運體,從而直接減少Na、K和Cl-的重吸收,并間接影響Mg2+、Ca2+的重吸收,降低腎臟的稀釋功能;同時,降低髓質間隙滲透壓,降低腎臟的濃縮功能。這兩種作用,使其利尿作用非常強大。

慢性腎炎患者的高血壓很普遍,而且很頑固,積極控制高血壓是延緩腎功能損害進展的重要環節。研究表明選擇對腎功能有保護作用的降壓藥,小劑量、多種降壓藥聯合應用應該作為降壓藥選擇的一個原則。這樣做的好處是副作用少,患者耐受性好,降壓效果好。常用降壓藥有鈣拮抗藥、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制藥、血管擴張藥等。本處方主要應用了血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)——依那普利和鈣拮抗藥——維拉帕米。①ACEI——依那普利:通過阻滯血管緊張素轉換酶使AngⅠ向AngⅡ轉化減少,可抑制所有AT受體效應,并加強緩激肽系統作用,使緩激肽降解減少,使血管擴張,血壓下降。本類藥物不僅具有降壓作用,而且還能降低腎血管阻力及腎小球內壓力,減輕腎小球損傷;能降低腎小球濾過膜通透性,減少尿蛋白排泄;還能通過減少腎臟細胞外基質蓄積,抑制腎固有細胞增生肥大,抑制腎組織炎癥反應和硬化,拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化,延緩腎損害進程。因此,無論患者有無高血壓,近年來均主張適當應用此類藥物,以降低蛋白尿和保護腎功能。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥也具有同樣功效,而且沒有引起干咳的副作用。臨床常用制劑有氯沙坦、纈沙坦等藥物。②鈣通道阻滯藥:本類藥物也具有雙重作用,尤其是維拉帕米,除可以降壓外其降低蛋白尿和保護腎功能作用突出,其他藥還有硝苯地平、長效硝苯地平等。

慢性腎炎常有高凝狀態,應口服抗血小板聚集藥物以降低血液黏稠度,改善微循環,延緩腎衰竭。常用藥物有:①雙嘧達莫(潘生丁)。通過抑制磷酸二酯酶活性和腺苷的攝取,從而擴張血管、抑制血小板聚集,可預防血栓的形成。口服每次25~50mg,每日3次。②腸溶阿司匹林。通過抑制PG合成酶,減少PGI2的合成,具有抗血小板聚集作用。不同劑量阿司匹林作用不同,大劑量可產生解熱、鎮痛、抗炎作用,小劑量才有抗血小板聚集作用,故應用時一定要用小劑量。口服40~100mg/d,每日1次。③噻氯匹定(抵克力得)。阻斷纖維蛋白原受體,抑制血小板聚集,能降低血液黏稠度,改善微循環,口服0.25g/d,每日1次。

【適應證】 適用于治療慢性腎小球腎炎。

【禁忌證】 有出血性疾病、血小板減少、嚴重肝功能損害者禁用雙嘧達莫。

【不良反應及注意事項】 ACEI類藥物的不良反應有干咳、高鉀血癥、皮疹、發熱、瘙癢、味覺減退、粒細胞減少等。用藥過程中要注意經常查血鉀,血鉀過高應立即停藥。頑固性干咳者須換藥。脫水、腎動脈狹窄、腎功能損害(血肌酐>265μmol/L)等情況下應謹慎使用,因為易導致腎功能惡化。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥無引起咳嗽的不良反應,其降壓作用與ACEI相似。鈣通道阻滯藥相對比較安全,但由于這類藥物作用廣泛,選擇性相對較低。不良反應與其鈣通道阻滯導致血管擴張、心悸抑制作用有關。其不良反應一般有:顏面潮紅、頭痛、眩暈、惡心、便秘等;嚴重不良反應有:低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯以及心功能抑制等。利尿藥不良反應及注意事項參見本節一組方的相關內容。雙嘧達莫可有輕度頭痛、眩暈、惡心等不良反應,對出血時間無明顯影響。小劑量阿司匹林一般不會引起明顯的副作用,常見的不良反應有胃腸道反應、凝血障礙、變態反應等。噻氯匹定不良反應有胃腸道反應,粒細胞、血小板減少等。

四、原發性腎小球疾病

多巴胺、呋塞米、右旋糖酐-40復合液聯合

【組方】 鹽酸多巴胺注射液      20mg

     呋塞米注射液        10~20mg

     右旋糖酐-40注射液     500ml

【用法】 在患者口服雷公藤(每片含雷公藤甲素33μg)2片,每日3次的基礎上,使用本復合液。靜脈滴注,每日1次,10~14d為1個療程。另可加雙嘧達莫(潘生丁)25mg,口服每日3次。用藥前后觀察24h尿蛋白定量,24h尿量、血尿素氮、肌酐等指標。尿蛋白轉陰2~3周后逐漸減少雷公藤量至每日1~2片維持治療。

【作用機制】 呋塞米(又稱速尿、呋喃苯胺酸),屬于高效利尿藥(襻利尿藥),作用于髓襻升支粗段的皮質部和髓質部,抑制Na-K-2Cl-共同轉運體,從而直接減少Na、K和Cl-的重吸收,并間接影響Mg2+、Ca2+的重吸收,降低腎臟的稀釋功能;同時,降低髓質間隙滲透壓,降低腎臟的濃縮功能。這兩種作用,使其利尿作用非常強大。原發性腎小球疾病的患者通常可伴有少尿及水腫的癥狀,應用呋塞米既可增加尿量又可緩解水腫,對高血壓也有一定的降低作用。右旋糖酐-40屬于滲透性利尿藥,因其分子量小,可從腎小球濾過而不被重吸收,提高尿滲透壓,增加尿量。和呋塞米合用,可增強其利尿作用。本藥還可以抑制血小板和紅細胞聚集,降低血液黏滯性,并對凝血因子有抑制作用,能防止血栓形成和改善微循環。低濃度多巴胺能激動腎血管DA受體,擴張腎血管,增加腎血流量和腎小球濾過率,還能直接抑制腎小管重吸收鈉離子,使尿量增加,與呋塞米合用有協同利尿作用。雙嘧達莫(潘生丁)通過抑制磷酸二酯酶活性和腺苷的攝取,從而擴張血管、抑制血小板聚集,可預防血栓的形成。

雷公藤是衛矛科有毒植物,主要毒性在根皮部,藥用多取其根心木質部,雷公藤具有抑制體液免疫、細胞免疫和抗炎作用,是迄今為止免疫抑制作用最可靠的中藥之一。由于其制劑質量的限制,口服粗提物療效緩慢,又無血藥濃度測定的條件,因此難于用于重型免疫性腎疾病的誘導治療。但對于處于維持治療階段的病例,或是作為誘導治療的輔助用藥,雷公藤都不失為一種療效穩定、副作用少、適應證廣的免疫抑制藥。

【適應證】 本方法適用于治療原發性腎小球疾病,如急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球疾病、腎病綜合征及IgA腎病。

【不良反應及注意事項】 呋塞米如長期或大量應用可引起水與電解質平衡失調,表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿中毒等;呋塞米還具有耳毒性,應避免與其他有耳毒性的藥物合用。呋塞米可競爭抑制近曲小管尿酸的排泄,引起血尿酸增多,誘發痛風。有文獻報道,患者應用呋塞米后出現典型的急性間質性腎炎,臨床表現為發熱、皮疹、關節痛等,并出現嗜酸性粒細胞尿,腎功能損害。利尿藥相關的急性間質性腎炎一旦確診應及時停用利尿藥,預后一般較好,是否使用糖皮質激素進行治療可根據病情決定。因多巴胺在不同劑量時作用不同,在應用本法治療時,多巴胺為小劑量應用。多巴胺有時可出現惡心、嘔吐等不良反應。如滴注過快或劑量過大可出現心動過速、呼吸困難和腎血管收縮引起的腎功能下降等,停藥后上述反應迅速消失。鹽酸多巴胺注射液與呋塞米注射液混合時可能產生渾濁等理化反應,宜予注意。右旋糖酐-40可導致或加重腎功能損害,慎用于腎衰竭患者。雙嘧達莫主要副作用是頭痛、頭暈、惡心等,長期大量使用可造成出血傾向、低血壓,心肌梗死患者慎用。雷公藤可引起惡心嘔吐等消化道反應,肝功能異常,骨髓損害,還可引起急性腎衰竭,對生殖系統也有影響,因此對于雷公藤的應用,肝、腎功能異常及造血功能低下者慎用,未婚及未生育婦女慎用。雷公藤具有一定的毒性,在應用時要注意病例選擇,不要過于加大劑量,要權衡利弊,做到因人、因病情而異。

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